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平成　年　月　日
ヒヤリ・ハット報告書
所属氏名
発生日時　平成　年　月　日　（　）ＡＭ・ＰＭ　時　分頃
場所
発生時　作業内容
状況
問題項目　作業環境
作業方法
設備・その他
今後の対策　本人
責任者

ヒヤリ・ハット報告書
報告日　平成　年　月　日　（　）
報告者所属　部　課
報告者氏名　部　課
発生日時　平成　年　月　日　（　）　ＡＭ・ＰＭ　時　分頃
発生場所
発生者
発生原因
発生状況
対応内容
その後の状況